看病去了私立醫院，還能獲得理賠嗎？
看病去了私立醫院，還能獲得理賠嗎？
首發：文文大保貝兒
一個能聯系上公號主的保險自媒體
大家好，我是文文大保貝兒，你的腳后跟部保險博主。
很多小伙伴在買保險的時候，都會擔心“理賠難”的問題。
其實，只要達到了保險合同約定的賠付條件，保險公司是不會惜賠的。
不過，大家要記得，保險順利理賠的前提，是“達到了保險合同約定的賠付條件”。
比如說，去符合保險公司要求的醫院就醫：
保險公司通常會在保險條款中，對就醫醫院進行詳細的要求，大多數都是要求二級及以上的公立醫院。
比如這樣的：
再比如這樣的：
那么，萬一看病的時候去錯醫院了，怎么辦呢？
01
客戶小姐姐之前為寶寶投保了一份中國平安的小額住院醫療險產品。
因為急性支氣管肺炎的問題，到離家最近的醫院進行就診了。
因為也是幼兒常見病，一共住了四天的醫院就出院了：
花費也不多，不到2200元：
但是泰康仙林鼓樓醫院并不是公立醫院，而是醫保定點的私立醫院。
再加上小朋友的醫保不在當地，又涉及了醫保異地就醫的問題，因此社保報銷部分非常少，只報銷了不到300塊錢：
按照合同約定，這個醫院是不能理賠的。
一開始，保險公司也是給出了拒賠的決定。
不過，由于理賠金額并不大，所以我向保險公司提出了通融賠付的申請。
在我的爭取下，中國平安也很快就完成了理賠，按照合同約定進行了賠付。
附：理賠結算清單
另外我想說一下，這個案子并非我一開始沒有提醒到位，客戶才去的私立醫院。
客戶前后一共去了四次這家醫院，包括在我提醒后，還是繼續去這家醫院就醫。
雖然理賠的任何問題我都會盡我所能的為大家解決，但也真的希望大家按照保險合同，到規定的醫院進行就醫問診。
02
為什么保險公司理賠會限制醫院呢？
近年來，通過“虛擬項目、過度治療、雇人住院”等手段，騙取醫保基金的騙保行為層出不窮。
因此為了控制騙保風險，保險公司就對一些地區和醫院等級進行了限制。
你知道嗎？醫院也是分三六九等的。
根據我國的《醫院分級管理辦法》，醫院分為三個等級：一級、二級、三級（數字越大、級別越高）。
每個等級里，再細分為甲、乙、丙三等，其中三級醫院增設特等。
但是，大家注意了：
三甲、定點醫院≠公立醫院，二級以上醫院≠公立醫院。
公立醫院以外，還有私立醫院的存在，私立醫院也是可以分等級的。
醫院的分類是相互獨立的。
公立還是私立，綜合還是專科，是不是醫保定點，三甲還是其他，這其中并沒有必然的聯系。
大家千萬不要看著醫院的名字，就“想當然”了。
“二級及二級以上的醫院”還是“二級及二級以上的公立醫院”，兩字之差，理賠結果可是截然不同的。
保險公司理賠限定醫院主要是有三個方面原因：
第一點，部分私立/民營醫院存在亂收費，高收費牟取暴利的現象，無形中增加了保險公司給付保險金的風險，不利于保險公司的正常運營；
第二點，保險公司約定的醫療機構一般都是一些大型的機構，相對來說比較正規，醫療水平有保證，對患者來說也是一份保障；
第三點，防止被保險人惡意騙保，因為一些醫療機構與患者合謀故意擴大不必要的醫療費用支出片區保險金的情況時有發生。
03
如何避免因為去錯醫院導致的理賠拒賠？
文文大保貝兒有兩條建議——
（1）查看保險條款，確定保障醫院
大部分的保險產品，限制的就醫醫院都是“二級及二級以上公立醫院”，小部分產品，可以放寬到“二級及二級以上醫院”。
有對此比較在意的小伙伴，要特別注意看一下這個條款。
另外，除了具體的醫院等級，一些保險條款還有更加細致的規定。
比如像特需醫療、干部病房這些VIP病房，都不在可以報銷的范圍內：
保險哪些能賠、哪些不能賠，都在保險條款中寫的清清楚楚。
所以大家買了保險，不要轉手就將它丟到腦后，閑時還是要拿出來，多瞅瞅多看看。
（2）確定附近可去的醫院
在確定好醫院分級之后，就要確定自己家附近、或者自己常去的醫院，是否符合保險條款中約定的條件了。
如果不符合保險合同約定的理賠條件，就需要大家在自己居住的附近，搜索一家符合規定的醫院，以后就去這家醫院看病，避免不必要的理賠糾紛。
那么，我們該怎么判斷一家醫院，是否符合保險條款的規定呢？
我們可以打開各省（直轄市）的衛生健康委員會官方網站，找到“醫療機構信息查詢”這一塊，然后輸入想要查詢的醫院，就可以查詢醫院的等級、公立還是私立等相關信息了。
比如這樣的：
第一步
第二步
第三步
最后，文文大保貝兒還是想要再啰嗦一下：
有時候因為醫院不符合而導致沒有理賠到，并不是因為保險公司玩套路，而是保險公司為了保護絕大多數投保人利益。
咱們在看病就醫時，一定要按照保險合同的規定來，這樣才能夠順利獲得理賠。
