高齡女性備孕，卵泡少質(zhì)量差該如何改善？

基于機(jī)制方面對生殖衰老的認(rèn)識，從下丘腦垂體由上而下的生殖衰老改變，我們看到高齡女性GnRH神經(jīng)元的活性以及效應(yīng)是下降的，直接引起高齡女性內(nèi)源性LH分泌不足，或者說活性不夠。

從卵巢局部來說，雄激素的這種缺陷會導(dǎo)致卵泡初期的募集不夠，因此需要在促排卵策略方面考慮如何增加LH以及增加外源性或內(nèi)源性雄激素，來增加這類高齡女性卵子的募集，從而提升高齡女性的卵泡發(fā)育數(shù)量和質(zhì)量。

除了卵泡發(fā)育生理學(xué)環(huán)節(jié)，還有一些動力學(xué)因素。例如改善顆粒細(xì)胞增殖的數(shù)量，以及顆粒細(xì)胞對FSH的反應(yīng)，從顆粒細(xì)胞增殖的數(shù)量、FSH受體等環(huán)節(jié)提高卵子的數(shù)量和質(zhì)量。

圍繞生殖衰老、LH缺乏、內(nèi)源性雄激素缺乏等進(jìn)行了很多探討，包括強(qiáng)調(diào)促排卵方案中提前增加基因重組LH。近年也有很多薈萃分析以及隨機(jī)對照研究提示，補(bǔ)充外源性雄激素對生殖老化人群獲卵的數(shù)量和質(zhì)量以及最終活產(chǎn)率都有獲益。

此外，關(guān)于提高內(nèi)源性雄激素的策略包括補(bǔ)充基因重組的LH、增加來曲唑即芳香化酶抑制劑的使用（雙細(xì)胞雙促性腺激素學(xué)說），后者可以減少雄激素向雌激素的轉(zhuǎn)化，使局部的雄激素滯留增加，依據(jù)理論進(jìn)行的臨床實(shí)踐也證實(shí)了臨床獲益。但目前這些研究還屬于探索性試驗(yàn)，樣本量小，雖還未達(dá)到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但同樣也能給我們一些提示。

另一個是克羅米芬的使用，克羅米芬能占據(jù)雌激素的受體，減少雌激素的負(fù)反饋，進(jìn)而下丘腦受到的負(fù)反饋減少，引起下丘腦的GnRH神經(jīng)元活性提高。過去用克羅米芬促排卵是利用了它減少負(fù)反饋后能使FSH升高，但是現(xiàn)在我們也注意到克羅米芬同時能讓LH升高。

這種克羅米芬?guī)淼腖H升高并非內(nèi)源性峰值（持續(xù)時間通常很短），而是一個“平臺性”升高。研究發(fā)現(xiàn)，使用克羅米芬后LH升高而出現(xiàn)過早排卵的人群與其他對照組沒有顯著性差異。也就是說使用克羅米芬并沒有引起內(nèi)源性LH峰而導(dǎo)致過早排卵，反而LH的增高對于內(nèi)源性LH不足的生殖衰老患者來說是獲益的，臨床的獲卵數(shù)、高質(zhì)量胚胎數(shù)等數(shù)據(jù)也支持了這個理論。而且，與長方案、拮抗劑方案、短效長方案等常規(guī)方案相比，花費(fèi)更小。

對高齡低預(yù)后患者的促排卵方案，既要考慮效率，即獲卵數(shù)量和質(zhì)量，同時也要考慮患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是對于需要經(jīng)過多個促排周期來積累一定數(shù)量胚胎再移植的患者，從經(jīng)濟(jì)效益的角度去考慮，這會對患者更友好。

生殖老化不僅是中國面臨的問題，也是一個全球性的問題。希望盡可能通過基礎(chǔ)研究挖掘出一些靶點(diǎn)，或者從分子水平對生殖衰老進(jìn)行干預(yù)，挖掘出高齡女性卵巢的潛能，從而延緩衰老。目前有一些前沿研究揭示了生殖衰老的奧秘，也有動物研究評估了植物提取物來提高卵子質(zhì)量，改善生殖結(jié)局，但從基礎(chǔ)研究到臨床應(yīng)用的路程很漫長。