泰國試管嬰兒前激素檢查有助于獲得理想的結局

在體外受精泰國試管嬰兒(in vitro fertilization，IVF)治療前，患者應進行哪些激素檢查一直有爭議，并且各生殖醫學中心間差異很大。對于可疑排卵障礙患者(月經周期不規律)，有必要進行多種激素檢查，例如黃體生成激素(luteinizing hormone，LH)、卵泡刺激激素(follicle stimulating hormone，FSH)、甾體激素(睪酮、17羥孕酮)、催乳激素、甲狀腺功能(促甲狀腺激素 [thyroid stimulating hormone, TSH]、甲狀腺素 [thyroxine, FT4]);但對于排卵正常，因男方或輸卵管因素擬進行IVF助孕的患者(好孕熱線:191-3624-9486)，沒有必要進行如此多的激素檢查。

　　鑒于當今醫療費用急劇上升，進行有臨床價值的檢查是十分重要的。此外，異常的檢查結果會導致患者焦慮，對于已經有一定程度心理壓力的患者，可能會影響治療結局。本章主要根據已有證據，探討初次接受IVF治療的患者，哪些激素檢查是必須的。

　　評估卵巢儲備功能的激素檢查

眾所周知，即使患者年齡相近，在IVF治療中卵巢對控制性促超排卵(controlled ovarian hyperstimulation，COH)的反應也差異很大。這無疑反映了不同患者間卵巢儲備功能差異很大，而它主要是由始基卵泡池的大小而決定的。遺憾的是，病史及體格檢查對預測卵巢對COH反應的敏感性很差。因此，對于初次(好孕熱線:191-3624-9486)接受IVF治療的患者，進入周期前應進行激素檢查評估卵巢儲備功能。

　　首先，這些檢查能夠更準確地預測患者對COH的反應，決定促性腺激素的啟動劑量。其次，鑒于卵巢儲備功能下降者進行IVF治療的妊娠率低已成為共識，與患者年齡的預測價值相比，評估卵巢儲備功能的激素檢查為患者夫婦提供了更多的治療利益/成功的信息。

用于評估卵巢儲備功能的傳統激素檢查包括早卵泡期FSH/雌二醇、血清抑制素B(inhibin B)及抗苗勒氏激素(anti-mullerian hormone，AMH)[1]。最近一項納入了20多個研究機構、超過2000個IVF周期的綜述表明，與患者年齡、月經第3天血FSH、雌二醇及抑制素B相比，AM(好孕熱線:191-3624-9486)H能夠更好地預測卵巢對COH的反應[2]。

　　現有的數據表明，接受促排卵治療的患者的血清基礎AMH水平與獲卵量呈高度的正相關[2]。發現這一現象并不意外，這是由于AMH由小竇卵泡的顆粒細胞產生的，已有許多研究報道血清AMH水平與超聲評估的竇卵泡數間有很強的相關性。

　　在IVF治療中，就是這些小竇卵泡(2-10mm)對促性腺激素刺激的反應，被募集并發育為成熟卵母細胞。AMH不僅能夠更準確地預測卵巢對COH的反應，而且與其他評估卵巢儲備功能的激素(FSH、抑制素B及雌二醇)不同的是，它的血清濃度在月經周期的不同時期無顯著的變化[2]。

無論何時患者就診，均可采血進行AMH檢查，而不像FSH、雌二醇或抑制素B(好孕熱線:191-3624-9486)僅在早卵泡期才能準確反映卵巢儲備功能，因此它在臨床上更實用[1]。

　　雖然AMH能夠準確的反應卵巢儲備功能，但其不能準確評估卵母細胞質量。血清AMH水平也不能預測胚胎形態或胚胎非整倍體率[2]。而且，最近一項關于自然受孕者的研究表明，血清AMH水平與流產率或胚胎基因異常率之間無相關性[3, 4]。類似研究亦未發現FSH水平與胚胎非整倍體間有相關性[5]。因此，用于評估卵巢儲備功能的激素僅能預測卵巢儲備功能，不能用于判斷卵母細胞質量。

正確預測卵巢低反應的發生，將避免對COH無反應的患者實施治療，以減少取消周期帶來的經濟損失及精神創傷，是非常有意義的。月經第3天FSH水平高于15 IU/L即通常預示著(好孕熱線:191-3624-9486)治療結局不佳，許多中心以此作為不進行IVF治療的標準[1]。

　　許多學者研究了AMH預測卵巢對FSH低反應的可行性。文獻報道的其預測低反應的敏感性及特異性分別為44%～97%及41%～100%，取決于各研究中采用的血清AMH“截斷”值不同[2]。我們中心研究表明，當血清AMH值低于14 pmol/l (1.96 ng/ml)，其預測卵巢對促排卵低反應(≤4個卵母細胞)的敏感性及特異性均為73%[6]。

對于初次接受IVF治療的年輕女性，當血清AMH水平提示卵巢儲備下降時，我們中心的做法是將促性腺激素的啟動劑量由150IU/日提高至300IU/日。雖然這一做法理應提高獲卵數，但尚無隨機對照研究證實這一(好孕熱線:191-3624-9486)觀點。

　　一項小樣本的回顧性研究表明，對于預測低反應的年輕患者，增加促性腺激素的啟動劑量并未顯著地提高獲卵數或妊娠率，亦未發生嚴重的卵巢過度刺激[7]。因此，依據AMH水平預測卵巢儲備功能下降的臨床意義僅有助于預測初次接受IVF治療的患者出現卵巢低反應的可能。

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者的血清AMH水平是正常排卵女性的3-4倍，AMH診斷B超提示卵巢多囊樣改變有較高的敏感性及特異性(分別為92%及67%)[2]。由于PCOS或多囊樣卵巢是發生卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)的(好孕熱線:191-3624-9486)高危因素，AMH能夠用于預測IVF治療中OHSS的發生。

　　我們中心首先報道了高血清AMH水平與發生OHSS有相關性[8]。隨后有4個前瞻性研究就此發表文章，均報道AMH對預測卵巢高反應及OHSS有一定的價值[2]。上述研究結果表明，當血清AMH超過大約30 pmol/l (4.2 ng/ml)，或是同齡患者AMH的上四分之一水平，患者發生OHSS的風險高。遺憾的是，尚無隨機對照研究探討是否降低促性腺激素的啟動用量既能降低OHSS發病率又保證滿意的妊娠率。

對于血清AMH超過30 pmol/l的年輕女性(小于36歲)，我們中心的常規是將促性腺激素的啟動劑量自150IU/日降為100-125IU/日。(好孕熱線:191-3624-9486)但是，實際情況是PCOS患者理想的“治療窗”的范圍非常窄，采用150IU可能發生高反應，而100-112IU往往導致卵巢反應不良。

　　因此，目前我們中心常規為，對于所有高AMH(高于30 pmol/l)年輕女性，促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone，GnRH)拮抗劑方案中FSH的啟動劑量為125IU。GnRH拮抗劑的應用將發生需住院治療的重度OHSS的風險降低了一半;即使是降低啟動促性腺激素用量后，仍然會觀察到促排卵發生了過度反應，此時醫生有機會采用GnRH激動劑激發排卵，將重度OHSS發生率降到最低[9]。

絕大多數研究表明，血清AMH對IVF促排卵周期(好孕熱線:191-3624-9486)的妊娠結局預測作用不佳[2]。僅有一項前瞻性研究報道，當血清AMH水平低于7.8 pmol/l (1.1 ng/ ml)時，新鮮移植周期及隨后的凍融胚胎移植周期的妊娠率均下降[10]。另有一項回顧性研究也得出了類似結果，當血清AMH水平低于14 pmol/l，累計妊娠率(新鮮及凍融胚胎移植)顯著下降[6]。上述觀察結果反映了AMH水平與COH治療獲卵數間的關系。

　　IVF治療中，AMH水平較高的患者獲得的卵母細胞數目更多，因此得到的可凍存的優質胚胎數亦較多。但是，根據AMH水平預測患者卵巢低反應、不宜接受IVF治療時需要特別謹慎，因為已有血清AMH水平無法測得的患者活產病例報道。

甲狀腺功能失調的檢(好孕熱線:191-3624-9486)查

　　在所有擬接受IVF助孕的患者中進行甲狀腺功能的檢查有幾個原因。首先，不孕癥患者中未診斷的甲狀腺功能減退相對常見，在原發不孕或無排卵性不孕女性中約占5%～6%，在輸卵管因素或男方因素不孕女性中約占2%[11]。

　　甲狀腺功能亢進并不常見，生育年齡女性中發病率為0.1%～1%[12]。使用甲狀腺素替代治療既往未診斷甲狀腺功能減退的患者，能使其自然受孕，而無需進行IVF治療。并且，未診斷甲狀腺功能減退患者即使使用高質量精子授精也會發生受精失敗，從而影響IVF結局[13]。

最后，未治療的甲狀腺功能減退可能導致妊娠期并發癥的發生，如自然流產、胎兒生長受限、早產，還可能導致助孕獲得后代的神經精神運動發育遲滯(好孕熱線:191-3624-9486)[12]。建議不孕癥患者進行甲狀腺功能檢查，最好包括TSH及FT4，這是由于報道妊娠女性單純低FT4血癥(TSH正常)發病率高達2%，且可能影響后代的神經系統發育[12]。

　　與自然妊娠相比，IVF治療本身即可能加重甲狀腺功能減退，由于COH治療過程中超生理水平的雌二醇會導致甲狀腺素結合球蛋白的合成增加，因此造成有生物活性的游離甲狀腺激素水平降低。謹慎起見，應對所有擬進行IVF治療的患者進行TSH及FT4的篩查[12]。

　　其它激素的檢查

已有2項研究對排卵正常、擬IVF治療女性進行激素檢查的實用性進行分析，如催乳素、LH、FSH、雌二醇、孕酮、睪酮、硫酸脫氫表雄酮(dehydroepiandroste(好孕熱線:191-3624-9486)rone，DHEAS)、17羥孕酮及雄烯二酮[14,15]。與生育力正常的對照人群相比，擬接受IVF治療的女性中催乳素水平輕度升高很常見;且IVF治療后妊娠與未妊娠的患者的催乳素水平無顯著差異。

　　排卵正常的患者血清催乳素水平的輕度升高可能反映了與“應激反應”相關的焦慮狀態，這在不孕癥患者中十分常見。而且，另有研究表明，用IVF治療前應用多巴胺激動劑治療輕度升高的高催乳素血癥可能對胚胎造成不良影響[16]，因此，對排卵正常的女性，IVF治療前無需常規檢查催乳素或其它生殖相關的固醇類激素或促性腺激素。

圖1.1 應用血清抗苗勒氏激素(AMH)指導初次IVF治療患者的控制性促超排卵方案。采用免疫檢測方法(好孕熱線:191-3624-9486)描述血清AMH的閾值。轉換單位：1 ng/ml AMH = 7.14 pmol/l。

　　結論：對于初次接受IVF治療的女性，文獻認為血清AMH及TSH/FT4應是不孕癥檢查中不可缺少的一部分。血清AMH是預測卵巢對COH反應的最佳指標，且具有可在月經周期的任何時間采血的優勢。

　　AMH水平較低的患者，應進一步檢查月經3-5天的FSH水平，以識別那些妊娠率極低的患者(FSH > 15 IU/L)。血清AMH檢查有助于預測初次接受IVF治療患者的卵巢對COH的反應，從而制定如圖1.1所示的個體化治療方案。甲狀腺功能異常的患者應在接受IVF治療前先糾正甲狀腺功能，以改善IVF胚胎質量及妊娠結局。

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